近視のこれからの目標

患者はまず家庭医、内科医、小児科医、産婦人科医などプライマリケア医に受診しなければならず、またプライマリケア医の段階で可能な限り問題を解決するように仕向けられている。そのためマネジドケアのもとでは専門医や高度病院への穴紹介が減り、なかんずく教育病院や日本の国立病院に相当する在郷軍人病院が苦境に陥っているといわれる。
第三の特質は予防を重視していることである。ＨＭＯの最大手、カイザー・ヘルス・プランの場合、「ヘルスワイズ」というニューズレターと「ヘルスワイズ・ブック」という健康医療ガイドブックを全加入者に配布しているほか、二四時間対応の電話相談センターを設け、さらには健康教育センターを開設してメンバーばかりか一般の参加も受け入れている。
ＮＣＱＡと呼ばれる評価機関が集めたデータをもとに医療の質に関連したいくつかの尺度でランキングを決めているもので、一九九八年十月五日号の最新版では、二七一のＨＭＯを対象に二八項目にわたって質を評価、ランキングを明らかにしている。「ニューズ・ウィーク」誌も同様のランキングを、個別のＨＭＯを対象にした調査をもとに発表している。
代表的な週刊誌がこのような形でＨＭＯのランキングを発表するということは、ＨＭＯを核とするマネジドケアの選択が国民的課題になっていることを物語るものであろう。これらの情報が公にされているにもかかわらず、企業や国民によるマネジドケアの選択はさほど容易なことではない。
マネジドケアは経営主体が保険会社、病院、医師グループと多様で、その中でも営利、非営利が入り組んでいる。おまけに個別の経営主体が共同でマネジドケアを経営したり、一方が他の支配下にあったり、非営利の組織が営利組織の傘下に入ったりと複雑多岐にわたる。
加入者の規模で見ても、単一タイプでわずか数千人のところから、あらゆるタイプのマネジドケアをそろえて数百万人の会員を擁する大手まで、大きな格差がある。のマネジドケア会社でも実行しており、無駄な受診や不必要な医療行為を減らして、医療機関のコスト削減にも寄与している。
加入者獲得競争が激しいために保険料がタイプ別にほぼ平準化していることも、マネジドケアの選択を困難にしている。違いは給付内容で出すことになるが、これまた雇用者と保険会社の契約により千差万別というのが実情である。
ＮＣＱＡは一九九一年以来、これらのＨＭＯの評価に当たってきた。評価の方法は、診療の構造と過程については質の管理と改善、会員の権利と責任、医師の質と評価、予防的医療サービス、内容管理、カルテ管理、の六項目を柱とし、またＨＭＯの業績評価についてはケアの効果、有効性、満足度、ヘルスプランの安定性など八分野、計七二項目にわたってデータを調査している。
それでもＨＭＯをはじめとするマネジドケアの質に対する信頼は、まだ十分に培われているとは言えないようだ。全米で数百といわれるＨＭＯのうち、ＮＣＱＡの認定を受けているものは約三割程度で、あとの七割ては野放し状態にある。

ＰＰＯの認定制度はまだ存在しない。たこのため国民の間からは、政府がＨＭＯの質を規制すべきだとの声も上がっている。
何といっても認定を受けていないＨＭＯが多すぎるというのがその理由であるが、ＮＣＱＡが十分な機能を果たしていないという苦情も聞かれる。帽マ、不ジド組織にとってはこれは看過できない動きである。
というのは、政府が規制に乗り出すと、民間で自発的に運営しているＮＣＱＡの存在価値がなくなり、またＮＣＱＡの認定を受けているというマーケティング上の利点、つまり「ゴールドスター」のメリットが失われてしまうからである。米国病院協会が実施したフォーカスグループやインタビュー調査によると、多くの人々が、医療システムがうまく機能していないし、機能しているとしても、医療へのアクセスを遮断し、質を低下させ、患者の犠牲で医療費を制限するようにしか作用していない、と指摘している。
また、マネジドケアの組織が医師や病院の背後で臨床上の意思決定を左右していることにも不満をもらしている。実際、コスト削減の圧力が強いために、お産の入院は二四時間以内に短縮きれたり、高価薬の処方や専門医への受診が制限されたりで、患者にとっては過酷な面もある。
保険契約上は利用できるはずが、実際に受診できる医療機関がはるか遠隔地にあるために、重い負担を覚悟で地元の医療機関にかからなければならない、というマネジドケア会社が意図的に仕組んだとしか思えないような例もある。他にもフリーダイヤルの電話に何度かけても話し中と苛立つ患者、過剰な文書作りに四苦八苦する医師、等々。
度の過ぎたマネジドケア組織の意図的行為は、患者にとっても医師にとってもときに耐え難いものとなった。さらに問題なのは、保険料の使途である。
保険の購入に当てた一〇〇ドルのうち医療機関に回るのは七七ドルで、二三ドルはマネジドケアの経費に消える。これが資源の最適配分なのか、というわけである。

この経費から多額の給与やボーナスがマネジドケアの経営幹部に支払われ、中には、億円台の高額所得者を生んでいるとジャーナリズムで報じられ、消費者の不信を買った。「マネジドケアの一人勝ち」に怒りの声が出てくるのは無理からぬことである。
こうした事態に対処して、米国ではＨＭＯによるコスト削減の行き過ぎと医療現場への過剰介入を法律で規制する動きが出てきた。お産の入院期間を制限してはならない、医師や患者に治療法を選択できるようにする、といった内容を何らかの形で盛り込んだ「患者の権利法」がすでに半数以上の州で成立し、連邦議会でも提案・審議されている。
コスト削減と質の向上という命題を掲げたＨＭＯとしては、何らかの対策を打ち出さなければならない状況に立ち至っているといえる。獣米国民がマネジドケアに複雑な気持ちを抱きだしたとしても、多くの国民がマ、不ジドケアの存在を是郁認していることは紛れもない事実である。
前記の「ＵＳニューズ．アンド・ワールド・レポート」誌に読よると、マネジドケア加入者の八〇％近くが、自分の受けるケアに満足しているという。マネジドケアの加入者数は一九七六年に六〇〇万人だったものが、九〇年に一二八〇〇万人、九五年に六四五〇万人に達し、二〇〇〇年には一億人を突破して一億一六〇〇万人に増加すると見込まれているものである。
る。この増勢はマネジドケアが国民に浸透している何よりの証拠である。
一人当たりの医療費でみると、従来型の保険三七三九ドルに対し、マネジドケアプランは三三五〇ドルと約三一％低い。マネジドケアの加入率の増大を考慮に入れると、約一五％の削減効果になるという。

かつては年率一〇？一五％で伸びていた米国の医療費支出は九三年以降は四～五％増と、過去三〇年来最低の水準にとどまっている。これは明らかにマネジドケアがもたらした効果といえる。
ある著名なクリニックの代表者は言ったものである。マネジドケア下で勝者となるためには、質の向上、コスト削減患者の満足ｌの三点を追求し続けることである．この三点をまとめると次の公式が成り立つという。
と書き換えられるであろう。

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